§ 96 Kostentragung und Kostenersatz an Versicherte bei Anstaltspflege

Übersicht der Kommentierung

I. Kostentragung/Kostenersatz Inland

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Die Spitalsbehandlung ist für sachleistungsberechtigte Versicherte in der allgemeinen Gebührenklasse eines Krankenhauses, das über Landesfonds finanziert wird, oder einer privaten Vertragskrankenanstalt - abgesehen vom täglichen Spitalskostenbeitrag - völlig kostenlos. Der Spitalskostenbeitrag, der direkt vom Spital eingehoben wird, fällt länderweise in unterschiedlicher Höhe für maximal 28 Tage im Kalenderjahr an. Er entfällt bei Vorliegen einer Rezeptgebührenbefreiung. Wird die Sonderklasse gewählt, sind die damit verbundenen Mehrkosten vom Versicherten selbst zu tragen.

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Für Geldleistungsberechtigte bzw Versicherte, welche die Option „Geldleistungsberechtigung Spital-Sonderklasse“ (§ 85a Abs 1 Z 1) gewählt haben, ist die Behandlung in der allgemeinen Gebührenklasse eines landesfondsfinanzierten Spitals oder eines privaten Vertragskrankenhauses - bis auf den länderweise unterschiedlich hohen Spitalskostenbeitrag für maximal 28 Tage - ebenfalls kostenlos. In der Sonderklasse gebührt nach Vorlage der saldierten Krankenhausrechnung eine tarifliche Vergütung für die Sondergebühren und allfällige Operationskosten. Die Vergütung für die Mehrkosten der Sonderklasse darf maximal 80 % der tatsächlichen Kosten betragen (Abs 2).

II. Kostentragung/Kostenersatz Ausland

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Ergibt sich während eines Aufenthalts in einem Mitgliedstaat der EU/des EWR oder in der Schweiz die Notwendigkeit einer Spitalsbehandlung, kann diese Leistung mit der „Europäischen Krankenversicherungskarte (EKVK)“ in Anspruch genommen werden. In einem Land, mit dem ein zwischenstaatliches Sozialversicherungsabkommen besteht, kann die Leistung mit einem Auslandsbetreuungsschein in Anspruch genommen werden. Bei Spitalsaufenthalten in Nichtvertragsstaaten müssen die Kosten der Behandlung zunächst selbst getragen werden. Nach Einreichung der saldierten Rechnung leistet die SVS pro Verpflegstag einen Pflegekostenzuschuss in Höhe von 228,07 € (2017). Begibt sich hingegen ein Versicherter zu einer gezielten Spitalsbehandlung ins Ausland, gebührt - unter den Voraussetzungen des § 90 Abs 2 - ein Pflegekostenzuschuss in diesem Ausmaß, sofern von der SVS nicht im Voraus die volle Übernahme der Kosten zugesichert wurde.

Der KVT ist über den inländischen Bereich hinausgehend nicht verpflichtet, durch entsprechende Sozialversicherungsabkommen sicherzustellen, dass Krankenversicherte weltweit, also wo immer sie gerade der Anstaltspflege bedürfen, diese Anstaltspflege als Sachleistung erhalten können. Die Organisation der SV beschränkt sich insoweit auf das Staatsgebiet (RS 0106770).

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Der Versicherte hat keinen Rechtsanspruch auf die jeweils weltbeste medizinische Versorgung. Der Versichertengemeinschaft ist nicht zuzumuten, die wesentlich höheren Kosten einer Operation im Ausland zu übernehmen, wenn eine gleiche Operation mit ausreichender Erfolgswahrscheinlichkeit innerhalb des notwendigen Zeitraumes kostengünstiger im Inland möglich wäre (RS 0073059).

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Solange der KVT im Inland eine zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung zur Verfügung stellt, hat er seiner Verpflichtung zur Sachleistungsvorsorge entsprochen und besteht daher diesfalls kein Anspruch auf Ersatz der tatsächlichen Kosten einer medizinisch gleichwertigen, allenfalls auch aufwendigeren Therapie im Ausland. Dieser Grundsatz gilt auch, wenn ein sachleistungsberechtigter Versicherter derartige Leistungen aus in seiner Sphäre gelegenen Gründen, etwa weil er sich über eigenen Entschluss auf einer Urlaubsreise im Ausland aufhält, im Inland nicht in Anspruch nimmt oder nehmen kann. Bloß weil am Ort der Erkrankung keine Krankenanstalt zur Erbringung von Sachleistungen zur Verfügung steht und daher der Versicherte auch dort keine Wahlfreiheit im Sinne des § 85 Abs 2 lit b hat, liegen keineswegs die Voraussetzungen für eine Vergütung, die über die Kostenersätze im Sinne der zitierten Bestimmung hinausgeht, vor (RS 0106772).

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Bei Fehlen einer entsprechenden Operationsmöglichkeit im Inland besteht Anspruch auf Ersatz der Kosten einer in einem anderen Staat durchgeführten Operation nur auf der Grundlage der kostengünstigsten im Ausland zur Verfügung stehenden Operationsmöglichkeit (RS 0073052). Eine Kostenbeteiligung entfällt nur dann, wenn Anstaltspflege als Sachleistung in Anspruch genommen wird (RS 0073041).

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Ein inländischer SVT hat im Ausland ohne Verwaltungshilfe eines ausländischen Trägers praktisch keine Möglichkeit, dem Versicherten Sachleistungen durch eigene oder Vertragseinrichtungen der Krankenbehandlung zur Verfügung zu stellen. Es besteht keine Verpflichtung, Verträge mit Einrichtungen der Krankenbehandlung im Ausland abzuschließen (RS 0106771). Die KV hat nach § 78 Abs 1 Z 2 ua die Vorsorge zu treffen, dass für den VF der Krankheit entsprechende Dienst- und Sachleistungsvoraussetzungen gegeben sind. Dieser öffentlich-rechtlichen Verpflichtung kommt der KVT nach, wenn er die Erbringung der Gesundheitsgüter organisiert, sei es durch Schaffung eigener Einrichtungen, sei es durch Verpflichtung von Dritten (insbesondere Ärzten) im Vertragswege. Ist der KVT nicht in der Lage, Naturalleistungen zur Verfügung zu stellen, so tritt an deren Stelle die Erbringung von Geldleistungen (Kostenerstattung). Geht man von den damit verknüpften Rechtsfolgen aus, nimmt eine Kostenerstattung der Krankenversicherungsleistung aber grundsätzlich ebensowenig den Sachleistungscharakter wie eine Kostenbeteiligung (vgl RS 0106769; OLG Wien SV-Slg 46.594).

Auf die RL 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsvorsorgung wird in diesem Zusammenhang hingewiesen (s näher § 85 Rz 49).

Zur Frage der Kostenerstattung im Ausland siehe näher § 85 Rz 21 ff.