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OGH: KV / medizinische Hauskrankenpflege
• 1. Wenn eine stationäre Unterbringung eines Versicherten in einer Krankenanstalt (auf Dauer) zwar möglich ist, gegenüber der Gewährung der medizinischen Hauskrankenpflege jedoch im Hinblick auf damit verbundene erhebliche Nachteile (psychische Beeinträchtigungen, Infektionsrisiko) die weniger geeignete Behandlungsform darstellt und die Betroffenheit des Versicherten durch eine stationäre Unterbringung im Vergleich zur medizinischen Hauskrankenpflege besonders groß wäre, hat das Argument der zuständigen Krankenkasse, wonach die Anstaltsunterbringung die kostengünstigere Alternative darstelle, in den Hintergrund zu treten.
• 2. Für die Beurteilung des Ausmaßes der Betroffenheit des Versicherten werden die besonderen Umstände des Einzelfalles, insb. die Tatsache, dass sich der Versicherte als noch junger Mensch für den Rest seines Lebens in einer qualvollen Situation befindet und durch die Transferierung in den stationären Bereich unter Umständen den Rest der ihm noch verbliebenen sozialen Kontakte verlieren könnte, zu berücksichtigen sein. - (§§ 144 ff. und 151 ASVG)
„Die Abgrenzung des Anspruches auf Anstaltspflege zum Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege erfolgte durch die 50. ASVG-Novelle (BGBl. Nr. 676/1991), indem in § 144 Abs. 1 ASVG die Bestimmungen eingefügt wurden, wonach medizinische Hauskrankenpflege an Stelle von Anstaltspflege zu gewähren ist, wenn und so lange es die Art der Krankheit zulässt (§ 144 Abs. 1, 3. Satz), und die Anstaltspflege auch gewährt werden kann, wenn die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege nicht gegeben ist (§ 144 Abs. 1 letzter Satz ASVG). Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass damit der Vorrang der medizinischen Hauskrankenpflege gegenüber der Anstaltspflege festgelegt wurde. Diese Wertung des Gesetzgebers ist aus den bereits dargestellten Erwägungen verständlich, da in der Regel medizinische, soziale und ökonomische Gesichtspunkte dafür sprechen, den Erkrankten möglichst lang in seiner gewohnten Umgebung zu behandeln und die in der Regel kostenintensiveren stationären Aufenthalte auf das unumgängliche Ausmaß zu reduzieren.
[...] Die beklagte Partei vermeint allerdings, dass im vorliegenden Fall Hauskrankenpflege im Rahmen der bestehenden gesamtvertraglichen Regelungen nicht geleistet werden könne und sie daher im Rahmen eines Wahlrechtes die Möglichkeit habe, an Stelle der Hauskrankenpflege Anstaltspflege zu gewähren. Dieser Ansicht ist entgegenzuhalten, dass das Krankenversicherungsrecht zwar grundsätzlich von einem Anspruch auf Sachleistung (hier medizinische Hauskrankenpflege) ausgeht, für den Versicherten jedoch auch die Möglichkeit besteht, sich diese Leistungen privat auf seine eigenen Kosten zu besorgen und dafür von der Krankenkasse Ersatz zu verlangen (§ 151 Abs. 4 ASVG). Der Umstand, dass der Krankenversicherungsträger keine geeigneten Pflegepersonen beistellen kann und nach dem Vorbringen der beklagten Partei die Beistellung des im Falle des Klägers erforderlichen Pflegedienstes in Österreich auch tatsächlich gar nicht möglich wäre, sondern im Wege eines ausländischen Pflegedienstes importiert werden muss, kann dem Kläger nach zutreffender Rechtsansicht des Berufungsgerichtes nicht zum Nachteil gereichen. Es kann daher im Fall des KlägersS. 406 nicht davon gesprochen werden, dass die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege im Sinne der Bestimmung des § 144 Abs. 1 letzter Satz nicht gegeben wäre.
[...] Mit Recht verweist die beklagte Partei nun darauf, dass bei der Beurteilung des vom Kläger geltend gemachten Anspruches auf medizinische Hauskrankenpflege auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 133 Abs. 2 ASVG zu berücksichtigen ist. Nach Ansicht der beklagten Partei verstoße die Gewährung medizinischer Hauskrankenpflege gegen dieses Gebot, weil die Anstaltsunterbringung die kostengünstigere Alternative darstelle. Das Wirtschaftlichkeitsgebot komme immer dann zum Tragen, wenn medizinisch vergleichbare Behandlungsmöglichkeiten bestünden. Dies sei hier der Fall, wobei auch eine Unterbringung des Klägers in einer der in § 144 Abs. 4 ASVG genannten Krankenanstalten in Betracht zu ziehen sei. In diesen Krankenanstalten seien die vom Sachverständigen für Intensivstationen von Krankenhäusern beschriebenen Risken nosokomialer Infektionen nicht anzunehmen. Die mit einer Anstaltsunterbringung verbundenen psychischen Risken seien nie auszuschließen und durch entsprechende Betreuung beherrschbar.
[...] Soweit die beklagte Partei demgegenüber geltend macht, der Kläger könne im Rahmen seines Anspruches auf Anstaltspflege auch in einer der in § 144 Abs. 4 ASVG genannten Anstalten (Heim für Genesende, die ärztlicher Behandlung und besonderer Wartung bedürfen; Pflegeanstalt für chronisch Kranke, die ärztlicher Betreuung und besonderer Pflege bedürfen; Sonderkrankenanstalt, die vorwiegend der Rehabilitation von Versicherten dient) betreut werden, in denen die vom Sachverständigen für Intensivstationen von Krankenhäusern beschriebenen Risken nosokomialer Infektionen nicht anzunehmen seien, ist ihr entgegenzuhalten, dass gem. § 144 Abs. 4 ASVG die Unterbringung in einer dieser genannten Anstalten nicht als Anstaltspflege gilt."
( 10 Ob S 315/00 x)