1. Allgemeines

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§ 80 Z 1 definiert den Versicherungsfall der Krankheit als regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht, durch die wiederum nach § 90 Abs 2 die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden sollen. Davon abzugrenzen sind Gebrechen und Dauerinvalidität. Da § 80 inhaltlich § 120 ASVG (mit Ausnahme der Z 2 betreffend den VF der Arbeitsunfähigkeit) entspricht, kann daher die überwiegend zu § 120 ASVG entwickelte Rsp bei Anwendung des § 80 herangezogen werden (Teschner/Widlar, GSVG § 80 Anm 2).

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Gebrechen sind ihrem Wesen nach medizinisch nicht beeinflussbare, gänzliche oder teilweise Ausfälle von normalen Körperfunktionen, die im medizinischen Sinn nicht mehr als Krankheit zu beurteilen sind (RS0084692). Demnach scheidet beispielsweise ein „natürlicher“ (altersbedingter) Haarverlust als nicht regelwidriger Körperzustand aus dem Krankheitsbegriff aus (10 ObS 160/06m).

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Judikatur und Lehre haben stets ausdrücklich betont, dass der sozialversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff streng vom medizinischen Krankheitsbegriff zu trennen ist und dass sich diese Krankheitsbegriffe nicht decken (10 ObS 193/98z, Kletter, Glosse zu 10 ObS 252/97, SozSi 1998, 220 sowie Glosse zu 10 ObS 193/98, SozSi 1999, 120). Zu berücksichtigen ist jedoch, dass sich der medizinische Krankheitsbegriff mit dem Fortschreiten der medizinischen Wissenschaft und ihrer diagnostischen sowie therapeutischen Möglichkeiten ausdehnt. Damit steigen die Anforderungen an den sozialrechtlichen Krankheitsbegriff, die Einstandspflicht der Versichertengemeinschaft dem Grunde nach immer wieder neu abzugrenzen (vgl insb Kletter, Psychotherapie - Abwege oder Umwege zur Erfüllung des Versorgungsauftrages? SozSi 2008, 238).