§ 99 Medizinische Hauskrankenpflege

Übersicht

I. Allgemeines

1

Diese Regelung entspricht § 151 ASVG und die zu § 151 ASVG ergangenen Entscheidungen sind daher sinngemäß auf § 99 übertragbar.

Ein Rechtsanspruch des Versicherten auf medizinische Hauskrankenpflege ist gegeben, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert (Abs 1; Primat der medizinischen Hauskrankenpflege). Sie besteht nach Abs 3 in der Erbringung medizinischer Leistungen und qualifizierter Pflegeleistungen (zB Verabreichung von Injektionen, Sondenernährung, Dekubitusversorgung) durch diplomierte Gesundheits- und Krankenpfleger. Medizinische Hauskrankenpflege kann nur in Verbindung mit ärztlicher Behandlung und aufgrund ärztlicher Anordnung erfolgen. Sie kann nach Wahl des Versicherten unmittelbar als Sachleistung durch die Inanspruchnahme von Vertragspartnern der GKK oder deren eigener Einrichtungen oder im Wege des Kostenersatzes gemäß § 85 Abs 2 lit b (wenn bspw die Bewilligung verweigert wurde = RS 0115257) in Anspruch genommen werden (Abs 2 und 4). Medizinische Hauskrankenpflege ist nach Abs 5 zeitlich mit vier Wochen für ein und denselben Versicherungsfall befristet. Eine (zeitlich durch das Gesetz nicht begrenzte) Verlängerung ist nur mit chef- oder kontrollärztlicher Bewilligung möglich (vgl dazu Tomandl, Neuerungen in der Sozialversicherung auf dem Prüfstand, ZAS 1992, 73 [79 f]; Binder aaO 226 f; Geppert, Änderungen im Sozialversicherungsrecht, SozSi 1992, 3 [20]).

2

Die medizinische Hauskrankenpflege ist ihrer Konzeption nach (§ 99 Abs 1 und 3) eine krankenhausersetzende Leistung. Sie stellt eine flankierende Maßnahme zur Bettenreduktion in den Spitälern dar, wobei aus medizinischen, sozialen und ökonomischen Gesichtspunkten danach getrachtet werden soll, Kranke möglichst lange in ihrer gewohnten Umgebung zu behandeln und stationäre Aufenthalte auf das unumgängliche Ausmaß zu reduzieren (Scholz, Medizinische Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung, SozSi 1993, 380). Der Versicherte kann daher Anstaltspflege grundsätzlich nur dann verlangen, wenn seine Erkrankung nach einer intensiveren medizinischen Betreuung verlangt, als sie im Rahmen der medizinischen Hauskrankenpflege möglich ist (RS 0115255).

Auch die Dauer der medizinischen Hauskrankenpflege richtet sich nach denselben rechtlichen Gesichtspunkten wie die Dauer der Krankenbehandlung im Sinn des § 90. Die zeitliche Befristung des Anspruches auf medizinische Hauskrankenpflege sowie die Notwendigkeit des Vorliegens einer chefärztlichen oder kontrollärztlichen Bewilligung für eine Weitergewährung dient der Abklärung, ob (noch) eine (medizinische) Behandlungspflege oder (bereits) eine von der Sozialhilfe zu übernehmende Pflegebetreuung vorliegt (RS 0115256).

3

Da auch bei der medizinischen Hauskrankenpflege die Sachleistungsgewährung im Vordergrund steht, sieht § 193 GSVG iVm § 338 Abs 1 ASVG vor, dass die Beziehungen der SVT (des Hauptverbandes) ua auch zu den Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege erbringen, durch privatrechtliche Verträge (Gesamtverträge) geregelt werden. Durch diese Verträge ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen (§ 338 Abs 2 ASVG). Die Mitwirkung der Vertragsärzte in diesem System ist in einer zwischen der österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossenen Gesamtvertraglichen Vereinbarung geregelt (vgl dazu Scholz aaO). In Erfüllung der Verpflichtungen aus der 50. ASVG-Nov haben die SVT aber neben der Vereinbarung mit der Ärzteschaft in den Bundesländern auch Abmachungen mit jenen Organisationen getroffen, die die im Zusammenhang mit der medizinischen Hauskrankenpflege benötigten pflegerischen Leistungen anbieten. Aufgrund dieser Verträge kommt es zu einer Direktverrechnung zwischen dem KVT und seinen Vertragspartnern (ARD 4493/21/93, vgl Teschner/Widlar, GSVG § 99 Anm 1).

II. Umfang der Leistungen (Abs 3)

4

Die Tätigkeit der diplomierten Gesundheits- und Krankenpflege umfasst medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen (s näher § 13 ff GuKG). Dazu gehört nicht die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung des Kranken (Abs 3).

5

Obwohl die Sondenernährung in Abs 3 exemplarisch genannt ist, fällt die Durchführung von Sondenernährung bei liegender Magensonde in den Tätigkeitsbereich der Pflegehelfer bei der Mitarbeit bei therapeutischen Verrichtungen nach § 84 Abs 4 Z 4 GuKG und stellt daher keine Leistung der medizinischen Hauskrankenpflege dar. Gleiches gilt für die Verabreichung von Medikamenten mittels PEG-Sonde, weil nach § 84 Abs 4 Z 1 GuKG auch die Verabreichung von Arzneimitteln in den Tätigkeitsbereich der Pflegehilfe fällt (RS 0124612). Dies wurde für alle Fälle ab 1.1.2009 (für die Fälle davor gilt 10 ObS 122/08a) in § 1 Abs 4 EinstV idF Nov 2008 nunmehr klargestellt (Greifeneder/Liebhart, Pflegegeld² Rz 329).

III. Kostenersatz (Abs 4)

6

Wenn der KVT die medizinische Hauskrankenpflege nicht als Sachleistung tatsächlich erbringen kann, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, sich diese Leistungen auch privat auf seine eigenen Kosten zu besorgen und dafür vom KVT Ersatz zu verlangen (RS 0115258). Bei der Kostenerstattung bzw beim Kostenzuschuss hat der Versicherte die gewünschte Leistung selbst am Markt zu besorgen; die Sozialversicherung leistet dabei grundsätzlich keine Hilfestellung. Ihre Aufgabe beschränkt sich darauf, die vom Versicherten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsgütern aufgewendeten Kosten im Nachhinein bis zu einem gewissen Höchstbetrag zu erstatten (Schrammel, Die Durchsetzung von Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung in FS Tomandl [1998] 679 [680] ua). Im Einzelfall kann es fraglich sein, in welchem Ausmaß der Versicherte, der sich diese Leistungen zunächst privat selber verschaffen muss, Anspruch auf Kostenerstattung hat. Der KVT darf die Höhe eines Kostenzuschusses in seiner Satzung nicht willkürlich festlegen. Die Satzung ist bei ihrer Gestaltung der Kostenerstattungstarife primär an die für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarife gebunden (vgl 10 ObS 75/00b, 10 ObS 123/00 m ua). Auch der VfGH hat bereits mehrfach ausgesprochen, dass bei Prüfung der Angemessenheit von Kostenzuschüssen für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist (zB medizinische Hauskrankenpflege für Kinder), auf bestehende Vertragstarife für vergleichbare Leistungen abzustellen ist (vgl VfSlg 15.968, 15.322 ua). Zu beachten ist dabei, dass bei der Bemessung der Höhe des Kostenzuschusses nicht der konkrete Einzelfall im Vordergrund zu stehen hat, sondern die jeweilige Satzungsbestimmung unter dem Gesichtspunkt eines generalisierten MaßstAbs allenfalls zu substituieren ist. Erst dann, wenn eine Vergleichbarkeit mit anderen Tarifpositionen nicht gegeben ist, ist die Höhe des Kostenzuschusses nach einem objektiven Marktpreis zu bemessen (vgl 10 ObS 67/04 g und 10 ObS 35/05b).

7

Im völlig außergewöhnlichen Fall einer zeitlich ohne Unterbrechung notwendigen medizinischen Behandlung eines Versicherten im häuslichen Bereich besteht bei verfassungskomformer Auslegung ausnahmsweise Anspruch auf volle Kostenerstattung nach Marktpreisen. Der OGH folgte daher in diesem Fall nicht der Rechtsansicht des VfGH, der zu V 91/03 den Antrag auf Verordnungsprüfung mit der Begründung abgewiesen hat, dass intensivmedizinische Pflege nicht vom Begriff der medizinischen Hauskrankenpflege iS des § 144 Abs 1 iVm § 151 ASVG umfasst sei. Auch eine Intensivpflege kann nach der Rsp des OGH im Rahmen der Hauskrankenpflege erbracht werden (10 ObS 68/04d ua, vgl auch 10 ObS 35/05b).