§ 90 Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit

Übersicht

I. Allgemeines

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Die Krankenbehandlung umfasst nach Abs 1 lit a die ärztliche Hilfe (§ 91), Heilmittel (§ 92) und Heilbehelfe und Hilfe bei körperlichen Gebrechen (§ 93), nach Abs 1 lit c die Anstaltspflege (§§ 95 bis 98) und nach Abs 1 lit d die Hauskrankenpflege (§ 99). Nach dem Gesetz hat der Versicherte gegenüber dem KVT Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung; eine vorherige chefärztliche oder kontrollärztliche Bewilligung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Mit diesem gesetzlichen Anspruch des Versicherten auf Gewährung der notwendigen ärztlichen Behandlung gegen Vorlage eines Krankenscheines (nunmehr: e-card; vgl § 31a ff ASVG, § 91 Abs 3, § 91 Rz 10) sind vertragliche Regelungen unvereinbar, die die Gewährung der erforderlichen Krankenbehandlung - bei sonstigem Verlust des Kostenersatzanspruches des die Behandlung vornehmenden Vertragspartners - an die vorherige Zustimmung des Chefarztes oder Kontrollarztes des KVT binden (vgl RS 0083776). Wird in einem die Beziehungen des KVT auch zu einer Krankenanstalt regelnden Ambulanzvertrag die vorherige chefärztliche Genehmigung ambulanter Untersuchungen und Behandlungen (hier in einer Sehschule) vorgesehen, dann handelt es sich um eine bloße Ordnungsvorschrift, deren Nichteinhaltung weder zum Verlust des Honoraranspruches noch zu einer Verschiebung der Beweislast hinsichtlich der Notwendigkeit der Behandlung führt (RS 0066307).

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Unabdingliche Vorraussetzung einer notwendigen Krankenbehandlung ist jedenfalls das Vorliegen des VF der Krankheit (s näher zum Krankheitsbegriff § 80 Z 1). Für die gesetzliche KV gilt das Finalitätsprinzip: Die Leistung ist aufgrund des Bedarfs ausgerichtet, unabhängig davon, weshalb der Bedarf entstanden ist, also unabhängig von der Ursache. Somit spielt die Ursache der Krankheit keine Rolle (vgl 10 ObS 99/08v; Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 4; vgl § 80 Rz 9; s aber § 57 [Verwirkung des Geldleistungsanspruches gem § 85 Abs 2]).

II. Umfang der Leistungspflicht (Abs 2)

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Zwischen Patient, Arzt und SVT besteht hinsichtlich Art und Umfang der Krankenbehandlung ein Interessenkonflikt. Dem Wunsch des Patienten nach bestmöglicher ärztlicher Betreuung und weitestgehender versicherungsmäßiger Deckung der entstandenen Kosten, sowie der Forderung des Arztes nach möglichst freier Berufsausübung unter angemessener Honorierung seiner Leistung, steht das Interesse des SVT an dem möglichst ökonomischen Verhalten des Arztes gegenüber. Aus diesem Grund wird in Abs 2 als Maßstab festgelegt, dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf (RS 0083817; vgl Binder in Tomandl, System, 211). Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wieder hergestellt, gefestigt oder gebessert werden. Mit § 90 Abs 2 steht die Ansicht, dass praktisch nur die Erwerbstätigkeit beeinträchtigende gesundheitliche Störungen vom Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, in Widerspruch. Eine derartige (enge) Auslegung des Krankheitsbegriffes ist mit der heute allgemein anerkannten und vom Gesetzgeber auch eindeutig umschriebenen Ansicht über die (umfassende) Aufgabe der gesetzlichen KV unvereinbar (RS 0110608).

A. Kriterien

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Die Verba legalia „ausreichend, zweckmäßig, notwendig“ sind dabei als Instrument gegen extrem zweckwidrige Leistungsgewährung, also eine Art Missbrauchskontrolle zu verstehen, also als Leistungsschranke (RS 0106240).

1. Ausreichend

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Ausreichend bedeutet, dass - quasi als Festlegung einer Minimalgrenze der Leistungsverpflichtung - die Behandlung unter Zugrundelegung von gesicherten medizinischen Erkenntnissen und nach dem anerkannten Stand der Medizin nach Umfang und Qualität eine hinreichende Chance auf einen Heilungserfolg bieten muss (RS 0083820).

2. Zweckmäßig

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Zweckmäßigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung nach den Erfahrungssätzen der medizinischen Wissenschaft mit hinreichender Sicherheit objektiv geeignet ist, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen (10 ObS 14/08v). Die Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung ist somit zentral für die Beurteilung der Zweckmäßigkeit und dieses Kriterium ist nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu beurteilen (10 ObS 68/13t; Rebhahn in SV-Komm § 136 ASVG Rz 26). Die Behandlung muss auch jenem Sorgfaltsmaßstab entsprechen, den die Rechtsordnung in ärztliches Handeln legt (10 ObS 200/93). Bei mehreren geeigneten Leistungen kommt primär diejenige in Betracht, mit der sich die Zweckbestimmungen am besten erreichen lassen. Dadurch wird einerseits der Patient vor der Inanspruchnahme als Versuchsobjekt geschützt und andererseits das Kostenrisiko der SV hinsichtlich jener Behandlungsmethoden minimiert, die nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft als nicht erfolgversprechend qualifiziert werden (RS 0104902).

3. Maß des Notwendigen

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Das Maß des Notwendigen (als grundsätzliches Ziel einer Krankenbehandlung) bestimmt sich zwar aus dem Zweck der Leistung; notwendig ist jedoch nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zweckes unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Es sollen mit dieser Einschränkung unnötige Maßnahmen vermieden und damit die finanzielle Belastung in Grenzen gehalten und andererseits die zur medizinisch notwendigen Versorgung erforderlichen Maßnahmen gewährleistet werden. Die Beschränkung des Leistungsumfanges auf das Maß des Notwendigen beinhaltet somit auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung (10 ObS 117/01 f). Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist jeweils diejenige zu wählen, die die geringsten Kosten verursacht bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen (Heilerfolg) am günstigsten ist (RS 0083816, RS 0083823). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit kommt es aber auf die Gesamtbetrachtung einer zweckmäßigen Behandlung an, sodass nicht immer auch die billigste Lösung dem Gebot der Zweckmäßigkeit entsprechen muss (10 ObS 174/93; vgl insb Mazal, Krankheitsbegriff und Risikobegrenzung, 228).

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Die notwendige Krankenbehandlung ist jedenfalls auch anzunehmen, wenn die Behandlung geeignet erscheint, eine Verschlechterung des Zustandsbildes hintanzuhalten (RS 0106245, RS 0106403). Dies gilt auch bei Dauerzuständen: Hier wird die Notwendigkeit schon als gegeben erachtet, wenn die Krankenbehandlung nur dem Ziel einer erträglicheren Gestaltung des Leidens und der Verlängerung des Lebens dient (vgl Teschner/Widlar, GSVG § 90 Anm 2; Teschner/Widlar/Pöltner, ASVG § 120 Anm 1).

B. Bewertungsakt

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Die genannten Kriterien fließen in eine Gesamtbeurteilung (Mazal aaO) bzw in einen im Ergebnis einheitlichen Bewertungsakt (10 ObS 113/94); zurückgehend insb auf Schrammel, Veränderungen des Krankenbehandlungsanspruches durch Vertragspartnerrecht?, ZAS 1986, 145 und Mazal aaO; vgl auch Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 26 ein, bei der bzw dem im Einzelfall konkrete, für maßgeblich erachtete Gesichtspunkte beurteilt bzw bewertet werden. In den Bewertungsakt, welche Leistungen von der gesetzlichen KV aufgrund ihrer Ziele zu erbringen sind, sind demnach neben den Kosten insbesondere auch die ausreichende Qualität und Quantität sowie finale Aspekte der Behandlung als Ausdruck der Zweckmäßigkeit einzubeziehen. Welches Gewicht den Kosten innerhalb dieses Wertungsaktes zukommen, hängt von der Gewichtung der Kriterien ab. Das Gewicht des Kostenargumentes wird dabei zunehmen, je geringer der von der Behandlung tangierte aus § 90 Abs 2 zweiter Satz hervorleuchtende Zweck der Krankenbehandlung bewertet wird; umgekehrt tritt die Höhe der Kosten als Argument in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten ist (10 ObS 315/00x ua; Mazal, aaO 361 f). Demnach wird bei der Abwägung zwischen den Interessen des Individuums an der „besten“ Behandlung und der Gemeinschaft an einer kostenoptimalen Versorgung dem Maß der Betroffenheit des Patienten entscheidende Bedeutung zugedacht (RS 0083816). Es kann die Entscheidung des betroffenen Patienten, der unter Umständen die Wahl zwischen mehreren Behandlungsmethoden hat, die zwar im Wesentlichen zum selben Ziel führen, jedoch unterschiedlich belastende Therapien zum Gegenstand haben, nicht außer Acht gelassen werden (10 ObS 409/02y). Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden kommt es primär auf die vom Arzt im Einvernehmen mit dem Patienten zu treffende Entscheidung an, welche Methode angewendet wird (10 ObS 113/94). Vom Versicherten kann im Interesse der Kostensparung nicht ohne Einschränkung verlangt werden, dass er sich bspw dem Risiko einer Behandlung unter Vollnarkose unterwirft, wenn mit einer gefahrloseren Therapie das Leiden gebessert werden kann und kein Kostenmissverhältnis besteht, selbst wenn dabei das Wiederaufleben des Leidens nicht ausgeschlossen werden kann (RS 0083799). Eine Grenze der Leistungspflicht muss insb dort eingezogen werden, wo Bedürfnisse aus der höchstpersönlichen Lebenssphäre des einzelnen Versicherten prägend in den Vordergrund treten (vgl RS 0119504 = erektile Dysfunktion); vgl § 80 Rz 23.

Zur Frage, ob das verfassungsrechtlich geschützte Grundrecht der Glaubens- und Gewissensfreiheit die Grenze der Leistungspflicht des SVT erweitern kann, s näher § 80 Rz 13a ff.

III. Ärztliche Hilfe

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Dem Patienten ist zwar grundsätzlich freie Arztwahl, aber nicht auch freie Therapiewahl gesichert (RS 0112196).

Näheres s § 91.

IV. Heilmittel und Heilbehelfe

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Durch die vom HV verlautbarten Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung wird der Anspruch des Versicherten auf eine im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und notwendige Krankenbehandlung im Sinn des § 90 Abs 2 nicht beschränkt (10 ObS 315/00x). Der Erstattungskodex (vormals Heilmittelverzeichnis) schränkt ebenfalls das Recht des Patienten auf die für die ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung notwendigen Heilmittel nicht ein. Den Patienten können vielmehr alle erhältlichen Medikamente verordnet werden, wenn dies im einzelnen Behandlungsfall den gesetzlich festgelegten Kriterien einer ausreichenden, zweckmäßigen und das Maß des Notwendigen nicht überschreitenden Krankenbehandlung dient (RS 0083806; vgl näher § 92 Rz 7 f). Die Erstattung einer im konkreten Fall angewandten und offenbar erfolgreichen Therapie kann nicht mit der bloßen Begründung abgelehnt werden, dass dieses Arzneimittel in Österreich nicht zugelassen bzw erlassmäßig im Inland untersagt sei (10 ObS 52/96).

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Von einem Heilmitteleinsatz kann aber nur dann gesprochen werden, wenn das Heilmittel von einem Arzt verordnet wird, wenn es also Teil eines ärztlichen Behandlungsplanes ist. Die Bestimmung des § 92 Abs 1 darf nicht dahin verstanden werden, dass der Einsatz von Heilmitteln oder Heilbehelfen ohne ärztliche Mitwirkung als Krankenbehandlung im Sinne des Sozialversicherungsrechtes angesehen werden kann (RS 0106404). Heilmittel oder Heilbehelfe, die nicht im Rahmen der ärztlichen Hilfe und damit der Krankenbehandlung eingesetzt werden, sondern durch den Versicherten ohne ärztliche Verordnung oder Verschreibung, stellen keine Krankenbehandlung dar. Eine „Selbstmedikation“ kann daher nicht als Krankenbehandlung angesehen werden und ist daher auch von der Leistungspflicht der gesetzlichen KV nicht umfasst (RS 0106405).

Näheres s § 92.

V. Außenseitermethode

A. Allgemeines

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Es ist zwar grundsätzlich nicht Sache des KVT, die Kosten für medizinische Experimente zu tragen, doch soll das Recht der sozialen KV sich nicht als Hemmschuh für die Entwicklung und Ausbreitung neuer zukunftsträchtiger Diagnoseformen und Therapieformen auswirken (RS 0083822).

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Wenn daher eine herkömmliche Behandlungsmethode erfolgreich und ohne (unzumutbare) Nebenwirkungen angewendet werden konnte (oder kann), besteht kein Anlass zur Übernahme der Kosten von Außenseitermethoden (10 ObS 20/95). In einem solchen Fall ist es auch nicht wesentlich, wie hoch die Kosten der Außenseitermedizin im Vergleich zu jenen der Schulmedizin sind. Kostenersatz für Außenseitermethoden kann daher immer erst dann erfolgen, wenn entweder eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst nicht zur Verfügung steht oder eine solche erfolglos blieb (RS 0104903, RS 0102470; RS 0083821), wobei das Wort „eine“ nicht als Zahlwort zu verstehen ist und schulmedizinische Methoden vorrangig sind (10 ObS 86/09h, 10 ObS 26/14t). Hat der Versicherte die als Sachleistung angebotenen schulmedizinischen Behandlungen gar nicht in Anspruch genommen, folgt schon daraus, dass die Voraussetzungen einer Kostenerstattung für die Außenseitermethode nicht gegeben sind. Sollten jedoch schulmedizinische Behandlungsmethoden zu unerwünschten (erheblichen) Nebenwirkungen führen und kann durch alternative Heilmethoden der gleiche Behandlungserfolg (ohne solche Nebenwirkungen) erzielt werden, kommt eine Kostenübernahme für alternative Heilmethoden in Betracht (10 ObS 409/02y, 10 ObS 46/08z). Auch die angewendete alternative Methode muss aber im Einzelfall erfolgreich oder doch erfolgversprechend gewesen sein (10 ObS 202/99z).

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Der Patient hat im Hinblick auf die grundsätzlich vorrangig zur Verfügung stehenden schulmedizinischen Behandlungsmethoden zu beweisen, dass im Einzelfall eine wissenschaftlich noch nicht allgemein gesicherte Methode erforderlich und zweckmäßig war (vgl dazu die dt Rsp: BSG vom 23.03.1988 = SGB 1989, 394 mwN; vgl 10 ObS 409/05y mwN; 10 ObS 86/09h). Dies wäre dann der Fall, wenn mit der in Frage stehenden Behandlungsmethode typischerweise - also in einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen wirksam - ein Erfolg erzielt werden kann, oder wenn auch ohne diese Voraussetzungen bewiesen wird, dass die Behandlungsmethode bei dem Versicherten erfolgreich war (RS 0083792) oder doch nach den bisherigen Erfahrungen ein Erfolg erwartet werden durfte (10 ObS 103/93) und sich nicht nur auf die bloß subjektive Besserung bestehender Beschwerden beschränkt (10 ObS 20/95). Des weiteren darf die weitere Behandlung mit anderen erfolgversprechenden Methoden nicht zumutbar sein. Diese Frage ist aufgrund einer Abwägung des Interesses des Patienten an einer Heilung oder Linderung seiner Krankheit mit dem Interesse der Versichertengemeinschaft an einer ökonomischen Sicherung des Sachleistungsprinzips und wirtschaftlichen Mittelverwendung zu entscheiden. Neben den Kosten der jeweiligen Behandlungsmethoden sind bei der Interessenabwägung im Besonderen das Ausmaß an vorliegenden Erfahrungswerten für den Erfolg der einzelnen Methoden, ihre Erfolgschancen unter den Umständen des konkreten Falls für Heilung oder für Art und Ausmaß der Linderung des Leidens, die Dauer, Risken, Nebenwirkungen und Folgen der Behandlungen, das Ausmaß des Eingriffs in die körperliche Integrität durch die jeweilige Behandlung ebenso zu berücksichtigen wie der Umstand, dass vorangegangene Behandlungen erfolglos geblieben sind (10 ObS 86/09h).

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Wurden Heilmethoden oder Heilmittel angewendet, die in den Honorarordnungen oder Richtlinien nicht enthalten sind, etwa weil es sich um wissenschaftlich noch nicht gesicherte Heilmethoden oder Heilmittel handelt, bedeutet dies nicht, dass dem Versicherten ein Kostenersatz keinesfalls zusteht. Im Interesse einer sparsamen Verwendung der Mittel muss aber das Kriterium der Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Es sollen unwirtschaftliche und damit überflüssige Leistungen zur Vermeidung unnötiger Kosten nicht vergütet werden. Es ist daher wiederum zu fordern, dass die Krankenbehandlung Erfolg verspricht oder im Einzelfall erfolgreich war, nur dann kann sie auch als notwendig eingestuft werden (RS 0083801).

Im Ergebnis sind die verba legalia „ausreichend, zweckmäßig, notwendig“ (s näher Rz 4 ff) ebenso auch Leistungsschranke bei der Außenseitermethode und fließen unter Berücksichtigung der oben dargestellten Grundsätze in den einheitlichen Bewertungsakt (vgl Rz 9) ein.

B. Höhe der Kostentragung

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Der Grundsatz der freien Arztwahl verfolgt nur den Zweck, dem Versicherten zu ermöglichen, den Arzt seines Vertrauens zur Erbringung der grundsätzlich von der KV bereitzustellenden Leistungen in Anspruch zu nehmen, nicht aber dazu, sich Leistungen zu verschaffen, die von der gesetzlichen KV nicht zu erbringen sind. Eine Mischverrechnung (der Versicherte würde für eine teurere Behandlung Kostenerstattung im Ausmaß der kostengünstigeren schuldmedizinischen Behandlung erhalten) kommt nur innerhalb der durch die Schulmedizin anerkannten Methoden in Betracht, nicht aber, wenn anstelle der anerkannten Behandlungsmethoden gleich eine Außenseitermethode angewendet wird.§ 131 Abs 1 ASVG lässt sich mit einer Mischverrechnung nicht in Einklang bringen (10 ObS 382/98v unter Ablehnung der Ansicht von Binder, Zur Kostendeckung alternativ-medizinischer Behandlungsmethoden durch die KV, RdM1997, 39).

Zur „Mischverrechnung“ liegen bereits mehrere höchstgerichtliche Entscheidungen vor (10 ObS 382/98v; RS 0112196 zu Alternativmethoden; 10 ObS 78/99i zu unentbehrlichem Zahnersatz nach B-KUVG; 10 ObS 78/09 g zu den Kosten einer Nicht-Vertragshebamme; 10 ObS 157/09z, zuletzt 10 ObS 38/11b zum fiktiven in Anspruch genommenen abnehmbaren Zahnersatz). Der OGH hat die „Mischverrechnung“ bereits ausdrücklich unter Hinweis darauf abgelehnt, dass das Krankenversicherungsrecht zwar von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl ausgeht (10 ObS 382/98v; 10 ObS 157/09z). Zu „fiktiven“ - also gar nicht in Anspruch genommenen - Leistungen aus der Krankenversicherung nach dem GSVG siehe 10 ObS 29/00p und 10 ObS 38/11b.

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Wenn die Voraussetzungen für eine Außenseitermethode gegeben sind, ist zu klären, in welchem Ausmaß der KVT die Kosten dafür zu übernehmen hat (s näher Kletter, SozSi 2000, 132 zu 10 ObS 382/98v).

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Grds ist, wenn in einem Gesamtvertrag ein Tarifansatz für die Außenseitermethode vorgesehen ist, dieser heranzuziehen. Die Satzung kann pauschalierte Kostenzuschüsse für Leistungen vorsehen, für die es keine Vertragstarife gibt. Bestehen weder Tarifansätze für die Außenseitermethode noch Satzungsregelungen über pauschalierte Kostenzuschüsse, so ist dem Versicherten der sozialversicherungsrechtliche Marktpreis zu ersetzen, der anhand vergleichbarer Tarifposten der Honorarordnung zu ermitteln ist (10 ObS 123/00 m), keinesfalls aber der volle Marktpreis (s auch Schober in Sonntag, ASVG § 131 Rz 19 mwN). Ausnahmsweise ist auch eine Orientierung an den Tarifen in einem Gesamtvertrag eines anderen KVT möglich, wenn vergleichbare Tarifpositionen im eigenen Gesamtvertrag gänzlich fehlen (10 ObS 75/05v). Bei der Beurteilung, welche tariflich erfasste Pflichtleistung mit der im konkreten Fall erfolgten Behandlung oder Untersuchung vergleichbar ist, kann es einerseits auf die Art der Leistung an sich, also ihre Methode und ihren Zweck und andererseits aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sach- und Personalaufwand ankommen. Diese Frage stellt in erster Linie eine Tatfrage dar.

VI. Judikatur

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Die medizinische Weiterbehandlung von Krebspatienten nach erfolgreich durchgeführter Chemotherapie zwecks Verlängerung der Dauer des Anhaltens der Remission ist Krankenbehandlung und nicht bloße Prophylaxe. Dem Patienten ist es nicht zuzumuten, vorerst „untätig“ bis zum allfälligen Wiederaufleben des Tumors zuzuwarten, um sich dann allenfalls erneut einer schulmedizinischen Behandlung unterziehen zu müssen, die abermals in einer belastenden und kostenintensiven Chemotherapie bestehen würde (10 ObS 202/99z).

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Ein Kostenersatz für homöopathische Mittel kann nur dann gewährt werden, wenn der Einsatz dieser Mittel einer zweckmäßigen Krankenbehandlung entspricht und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Dies setzt voraus, dass zunächst eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln versucht wurde, dies zumindest dann, wenn diese kostengünstiger ist. Weitere Voraussetzung für den Kostenersatzanspruch ist, dass die Behandlung beim Versicherten erfolgreich war oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen ein Erfolg erwartet werden konnte, sie sich also als erfolgversprechend darstellte (RS 0083796; vgl Rz 13 zu Außenseitermethoden).

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Beim Krankheitsbild der kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen handelt es sich um Störungen mit Krankheitswert im Sinne des § 80 Z 1 iVm § 90 Abs 2. Es sind die Kosten für deren Behandlung bzw Diagnostik als Maßnahme der Krankenbehandlung nach § 91 Abs 1 zweiter Satz Z 3 (mit den in dieser Gesetzesstelle näher umschriebenen Einschränkungen) zu übernehmen (10 ObS 250/98 g).

Transsexualität ist dann als einen Anspruch auf Krankenbehandlung gemäß § 90 auslösende Krankheit zu werten, wenn die innere Spannung zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht eine derartige Ausprägung erfahren hat, dass nur durch die Beseitigung dieser Spannung schwere Symptome psychischer Krankheiten behoben oder gelindert werden (mit Hinweisen auf die deutsche Judikatur und Literatur [RS 0106239]).

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Die an einer gesunden Versicherten wegen des krankhaften Zustandes ihres an sich zeugungsfähigen Mannes vorgenommene künstliche Insemination zur Erfüllung des beiderseitigen Kinderwunsches stellt keine Krankenbehandlung der Frau im Sinn des § 90 dar (10 ObS 2371/96s, vgl auch RS 0107511).

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Eine künstliche Insemination (In-vitro-Fertilisation) ist auch dann keine vom KVT der empfängnisfähigen Frau, deren Kinderwunsch wegen Zeugungsunfähigkeit des Ehemannes bisher unerfüllt blieb, zu gewährende Krankenbehandlung, wenn sie deshalb durchgeführt wurde, um eine wegen der Kinderlosigkeit der Frau bestehende Depression zu beseitigen oder zu lindern. Es handelt sich dabei nicht um eine unmittelbare Behandlung der psychischen Störung, sondern um eine Maßnahme, bei der ein ganz anderer Erfolg, nämlich die Erfüllung eines bisher versagten Kinderwunsches, im Vordergrund steht (10 ObS 115/98d).

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Die Vornahme einer extrakorporalen Fertilisation (In-vitro-Fertilisation) zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer sterilen Frau stellt keine Krankenbehandlung im Sinne des § 90 dar. Der regelwidrige Körperzustand einer sterilen Frau besteht nicht im Fehlen einer Schwangerschaft, sondern in der Unfähigkeit zur Empfängnis; dieser Zustand wird durch die In-vitro-Fertilisation nicht beeinflusst. Die mit dieser Behandlung allein bezweckte Erfüllung des Kinderwunsches kann nicht der Risikosphäre der KV zugerechnet werden (RS 0111045).

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Die vom OGH in der Entscheidung 10 ObS 193/98z angesprochene notwendige Aktivität des Gesetzgebers, um die Kosten der In-vitro-Fertilisation nicht zur Gänze den Eltern aufzuerlegen, hat zur Schaffung des In-vitro-Fertilisations-Fonds-Gesetzes, BGBl I 1999/180, geführt, das unter bestimmten Voraussetzungen (§ 4 leg cit) Ansprüche auf teilweise (70 %) Kostentragung gegenüber dem In-vitro-Fertilisations-Fonds ermöglicht. Gemäß § 6 Abs 1 leg cit hat der Fonds über die Ablehnung der Kostentragung einen Bescheid zu erlassen, wenn dies ausdrücklich verlangt wird. Streitigkeiten darüber gelten als Sozialrechtssachen iSd § 65 ASGG (§ 6 Abs 2 leg cit).

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Viagra - erektile Dysfunktion (RS 0119504; 10 ObS 227/03k, 10 ObS 22/06t [betraf Folgeerkrankung], zuletzt 10 ObS 41/10t [betraf ua die Frage der präventiven Behandlung, wobei erst eine konkrete Gefährdung einer Folgeerkrankung eine Leistungspflicht des KVT auslösen kann]; vgl in diesem Zusammenhang auch Caverject [10 ObS 14/08v]); s näher § 80 Rz 23 f.

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Akupunkturbehandlung der Schlafstörung nur im Rahmen der Außenseitermethode (10 ObS 382/98v); vgl oben Rz 13 f.

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Ukrain-Therapie (10 ObS 52/96, 10 ObS 409/02y) als nicht zugelassenes bzw erlassmäßig im Inland untersagtes Arzneimittel nur im Rahmen der Außenseitermethode (oben Rz 13 f) mit Schwerpunkt auf die Nebenwirkungen im Vergleich zur Chemotherapie.

29a

Avastin (ähnlich Lucentis) bei Makuladegeneration (im off-label-use) durch intravitreale Injektion ist auch ohne vorherige Einholung einer chefärztlichen Bewilligung erstattungsfähig (10 ObS 104/12k).

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Eine Sterilisation ist dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn sie im Einzelfall erforderlich ist, um die mit einer Schwangerschaft verbundene Gefahr eines schweren gesundheitlichen Nachteils von der Frau abzuwenden (RS 0083780).

30a

Tinnitus - Frage des Ersatzes der Kosten einer Sauerstoffüberdrucktherapie als Außenseitermethode (10 ObS 86/09h), wobei der Patient zweimal erfolglos mit schulmedizinischen Methoden behandelt wurde.

30b

Präparat zur Gewichtsabnahme („Alli“) als Operationsvorbereitung (vgl 10 ObS 68/13t; s auch § 92 Rz 20a): zu beurteilen war die weitere Anwendung im Hinblick auf das durch die Einnahme des Präparats zu erreichende Ziel, wobei für die Beurteilung der Zweckmäßigkeit die Erfolgswahrscheinlichkeit zentral ist (vgl Rz 6).

VII. Kosmetische Behandlung (Abs 3)

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Eine Gleichstellung kosmetischer Behandlung mit einer Krankenbehandlung als sozialversicherungsrechtliche Pflichtleistung nimmt das Gesetz nur in Ansehung solcher „Krankheitszustände“ (anatomischer oder funktioneller Art) vor, die beseitigbar sind (RS 0083825).

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Bloß der Verschönerung und allenfalls auch nur unwesentlichen Funktionsverbesserung dienende kosmetische Behandlungen gelten nicht als Krankenbehandlung im Sinne des ersten Satzes des Abs 3 (RS 0083827). Demnach besteht kein Anspruch auf Kostenzuschuss, soweit bei einem Venenleiden die Verödungstherapie nicht der Behandlung, sondern bloß der Verbesserung der äußeren Erscheinung dient (RS 0083826). Ebenso dient die Abdeckung eines Feuermals der positiven Veränderung des Äußeren, ohne auf das Leiden selbst Einfluss zu nehmen (10 ObS 8/87). Eine Hautcreme ist auch nicht dazu bestimmt, Krankheitszustände zu beseitigen, sondern stellt vielmehr ein allgemeines Hautpflegemittel dar. Anders als im Fall der Verwendung einer Creme zum Abdecken entstellender, die Arbeitsfähigkeit wesentlich beeinträchtigender und keiner Behandlung zugänglicher Hautverfärbungen im Gesicht (RS 0072998), handelt es sich bei einer Hautcreme nicht um ein Hilfsmittel iSd § 93 Abs 6 (10 ObS 211/89).

Zur Frage der Leistungspflicht des KVT betreffend die Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes bei einer kosmetischen Behandlung außerhalb der Grenzen des Abs 3 siehe näher Rz 13d zu § 80 und Windisch-Graetz in SV-Komm § 120 ASVG Rz 10 sowie Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 39 f.

VIII. Lifestyle-Medizin

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Unter Lifestyle-Medizin werden medizinische Behandlungen bei (vorwiegend) bloß subjektiv empfundenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität verstanden (Pfeil in Jabornegg/Resch/Seewald, Grenzen der Leistungspflicht für Krankenbehandlung 89). Konkrete Beispiele sind Viagra (erektile Dysfunktion; Rz 27), Appetitzügler (vgl Rz 30b), Raucherentwöhnung etc.

Zu den Abgrenzungsproblemen der Krankenbehandlung betreffend Lifestyle-Medizin s näher Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 39 f.

IX. Prüfungsschema zur Leistungspflicht des SVT

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Auf Basis der bisherigen Jud des OGH und unter Einbeziehung der Lehre ergibt sich für die Leistungspflicht des SVT für eine Krankenbehandlung folgendes Prüfungsschema:

A. Allgemeine Fragestellungen

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• Liegt eine behandlungsbedürftige Krankheit iS des § 80 Z 1 vor?

• Liegt eine ärztlich verordnete und lege artis durchgeführte Behandlung vor?

• Ist die Behandlung ausreichend iS der Definition Punkt II.1.a) (RS 0083820, RS 0106245, RS 0104902)?

• Ist die Behandlung zweckmäßig iS einer Wirksamkeit (Wirksamkeitsnachweise s Punkt II.1.b)? Gibt es andere Behandlungsmethoden?

• Ist die Behandlung notwendig iS des Punkt II.1.c) (RS 0083816, RS 0083823)? Gibt es kostengünstigere Behandlungsmethoden? In welchem Verhältnis stehen Kosten und Effekt?

B. Konkrete Fragestellungen

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In weiterer Folge sind für die Prüfung der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit die Elemente der „allgemeinen Fragestellungen“ zu gewichten:

• Wirksamkeit der Behandlung

• individuelle Betroffenheit des Kranken

• Kosten der Behandlung

C. Wertungsakt

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Es ist der Wertungsakt unter Berücksichtigung aller vorliegenden bereits gewichteten Elemente und unter Einbeziehung der vom Gesetzgeber in Abs 2 definierten Ziele der Krankenbehandlung vorzunehmen, wobei die durchgeführten Wertungen offenzulegen sind.