§ 82 Anspruchsberechtigung

Übersicht der Kommentierung

I. Allgemeines

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§ 82 regelt die Anspruchsberechtigung auf Leistungen aus der KV

• während der Dauer der Versicherung (Abs 1) und

• nach dem Ausscheiden aus der Versicherung (Abs 5 bis 7).

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Der Regelfall ist der, dass Anspruch auf Leistungen aus der KV (nur) während der Dauer der Versicherung besteht, wobei der Grundsatz gilt, dass die Beitragspflicht nur durch Entrichtung voller Monatsbeiträge erfüllt werden kann; ausnahmsweise wird der Versicherungsschutz auch auf die Zeit nach Ende der Versicherung ausgedehnt, wobei diese Ausdehnung wieder wegfallen kann (vgl § 82 Abs 5 bis 7). Da der Anspruch ein solcher des Versicherten ist, kann er nur von ihm, nicht vom Angehörigen selbst geltend gemacht werden (Pačić, GSVG § 82 Anm 6).

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Die genaue Festlegung des Zeitpunkts des Eintritts des VF ist schon im Hinblick auf die Formulierung des § 82 notwendig. Die Anspruchsberechtigung entsteht - soweit aufgrund § 58 (Ruhen der Leistungsansprüche bei Haft und Auslandsaufenthalt) nichts anderes bestimmt wird - mit dem Beginn der Versicherung. Hinsichtlich Beginn siehe § 6 Abs 1 und 2, 8 Abs 6, 9 Abs 2 und 10 Abs 3 und Ende der Pflichtversicherung siehe § 7 Abs 1, 8 Abs 7, 9 Abs 3, 10 Abs 3 letzter Satz und 11.

II. Zeitliche Voraussetzungen

A. Versicherungsfall der Krankheit

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Die Leistungen aus dem VF der Krankheit (das sind die Leistungen der Krankenbehandlung gem § 90 bis 93) werden auch gewährt, wenn die Krankheit im Zeitpunkt des Beginnes der Versicherung bereits bestanden hat (Abs 2; vgl 10 ObS 246/93). Für VF, die vor dem Ende der Versicherung oder während der sechswöchigen Toleranzfrist eintreten, sind Leistungen nach Maßgabe der Abs 5 bis 6 zu gewähren.

B. Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit

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Mit dem SVÄG 2012 gelten dieselben Voraussetzungen auch für Anspruchsberechtigte nach § 104a (Unterstützungsleistung bei lang andauernder Krankheit).

C. Versicherungsfall der Mutterschaft

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Ebenso werden Leistungen aus dem VF der Krankheit gewährt, wenn der VF bereits zu einem Zeitpunkt vor dem Entstehen der Anspruchsberechtigung eingetreten ist und keine Anspruchsberechtigung gegenüber einem anderen gesetzlichen KV besteht. Der Eintritt des VF der Mutterschaft ist grundsätzlich mit acht Wochen vor der voraussichtlichen Entbindung festgelegt (§ 80 Z 2). Sämtliche Leistungen daraus stehen nur zu, wenn zu diesem Zeitpunkt ein aufrechtes Versicherungsverhältnis besteht (RS 0111539). Es besteht daher kein Anspruch auf Leistungen aus dem VF der Mutterschaft, wenn die Mutter bloß zur Zeit der Entbindung, nicht aber zur Zeit des Eintrittes des VF versichert war.

Näheres s § 102 Rz 1 f.

III. Verlängerung des Versicherungsschutzes (Abs 5 bis 7)

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Abs 5 bis 7 verlängern unter bestimmten Voraussetzungen den Versicherungsschutz für vor und nach Ende der Versicherung eingetretene Versicherungsfälle für den Versicherten und seine Angehörige. Dies gilt nicht nur für die VF der Krankheit und Mutterschaft, sondern auch bei Leistungen der chirurgischen und konservierenden Zahnbehandlung. Die Toleranzfrist in den Abs 5 und 6 beträgt sechs Wochen und soll Fällen entgegenwirken, bei denen der Versicherungsschutz - vorübergehend - nicht feststeht und daher mittels e-card nicht nachgewiesen werden kann, was zu Mehraufwendungen bei Behandlern und Patienten führen kann. Die Praxis zeigte, dass unter bestimmten Voraussetzungen (zB Tod des Versicherten) es zu Lücken beim Versicherungsschutz gekommen ist und den Betroffenen der Versicherungsschutz in praktisch allen diesen Fällen kurze Zeit später wieder rückwirkend zuerkannt wurde. Durch die Verlängerung des Versicherungsschutzes soll eine durchgehende Anspruchsberechtigung auf Leistungen sichergestellt werden (Pačić, GSVG § 82 Anm 9).

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Die Regelung in Abs 6 dient der Klarstellung, dass die Leistungen in den sogenannten Toleranzfristfällen sowie bei den sonstigen Schutzfristfällen längstens durch 13 Wochen zu gewähren sind.

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GSVG-versicherte Frauen bzw Mütter mussten bisher auch für die Dauer des Wochengeldbezuges Beiträge zur SV entrichten. Diese Beitragspflicht wurde mit dem SVÄG 2013 (BGBl I 2013/86) mit Wirksamkeit vom 1.7.2013 bei Ruhendmeldung bzw Anzeige der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit aufgehoben. Der erforderliche KV-Schutz wird in diesen Fällen durch eine entsprechende Erweiterung der sog Schutzfristregelung in Abs 7 für die Dauer des Wochengeldbezuges nach § 102a aufrechterhalten.