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OGH: KV / Kostenerstattungstarife
•1. Bei der Prüfung der Angemessenheit von Kostenzuschüssen für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist, ist nicht auf ungeregelte Marktpreise, sondern auf für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegte Vertragstarife abzustellen.
•2. Der Krankenversicherungsträger ist bei der Gestaltung seiner Kostenerstattungstarife primär an die vergleichbaren Tarifsätze im selben Gesamtvertrag gebunden. Welche tariflich erfasste Pflichtleistung nun mit der im konkreten Fall erfolgten Behandlung oder Untersuchung vergleichbar ist, kann nicht generell gesagt, sondern nur nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles beurteilt werden und stellt in erster Linie eine Tatfrage dar.
•3. Dabei kann es auf die Art der Leistung an sich, also auf ihre Methode und ihren Zweck, aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sach- und Personalaufwand ankommen.
•4. Fehlen vergleichbare Tarifpositionen im selben Gesamtvertrag, kann ausnahmsweise auch eine Orientierung an den Tarifen in einem Gesamtvertrag eines anderen österreichischen Krankenversicherungsträgers in Betracht kommen. - (§ 131b ASVG)
( 10 Ob S 231/03 y)