Anlage Dienstschein

1. Name und Anschrift des Dienstgebers: ..........................................................................................

2. Name und Anschrift des Dienstnehmers: .......................................................................................

3. Geburtsdatum des Dienstnehmers: .................................................................................................

4. Beginn, bei Dienstverhältnissen auf bestimmte Zeit auch Ende des Dienstverhältnisses: .............

5. Dauer der vereinbarten Kündigungsfrist, Kündigungstermin, Hinweis auf das einzuhaltende Kündigungsverfahren gem. § 13 Abs. 2: .......................................................................................

6. Welche Probezeit wurde vereinbart:

(höchstens 1 Woche) ......................................................................................................................

7. Arbeitsort: ......................................................................................................................................

8. Verwendung im Haushalt:

Hausgehilf/e/in ohne (mit) Kochen ................................................................................................

Köchin/Koch ..................................................................................................................................

Wirtschafter/in, Haushälter/in ........................................................................................................

Kinderbetreuungsperson .................................................................................................................

Säuglingspfleger/in .........................................................................................................................

Krankenbetreuer/in .........................................................................................................................

Diplom-Säuglingspfleger/in ...........................................................................................................

Diplom-Krankenpfleger/in .............................................................................................................

Kindergärtner/in mit Befähigungsnachweis ...................................................................................

Erzieher/in mit Befähigungsnachweis ............................................................................................

Hausprofessionisten ........................................................................................................................

9. Art der Sonderleistungen: zum Beispiel Krankenbetreuung, Kinderbetreuung, Pflege eines Fahrzeuges, Gartenarbeiten, Wartung von Haustieren usw. ...........................................................

10. Vereinbarung monatlicher (wöchentlicher) Geldbezug sowie gegebenenfalls die Vergütung von Überstunden: .................................................................

11. Vergütung für Sonderleistungen: ....................................................................................................

12. Arbeitnehmeranteil der Sozialversicherung wird vom Arbeitgeber getragen: Ja – Nein 1)

13. Vereinbarte Sachleistungen:

Frühstück, Gabelfrühstück, Mittagessen, Jause, Nachtmahl

14. Wenn Sachleistungen nicht gewährt werden, Höhe der Abgeltung: Frühstück .............................,

Gabelfrühstück .................., Mittagessen ................., Jause ..................., Nachtmahl ...................

15. a) Wird ein Wohnraum zur Verfügung gestellt: ... Ja - Nein 1)

b) Wird eine Schlafstelle zur Verfügung gestellt: ... Ja - Nein 1)

16. Ausmaß des jährlichen Erholungsurlaubes: ....................................................................................

17. Arbeitszeit: an Wochentagen von ............................................. bis ................................................

an Sonntagen oder Feiertagen von ................................ bis ........................................

18. Möglichkeit zum Besuch des Gottesdienstes an Sonn- und kirchlichen Feiertagen

von .......................................... bis ...........................................

19. Ein freier Wochennachmittag ab 14 Uhr wird vereinbart für: Montag - Dienstag - Mittwoch - Donnerstag - Freitag - Samstag

20. Abweichende Vereinbarung der Arbeitszeit, der Freizeit, der Ruhezeit und der Ruhepausen in den Fällen des § 5 Abs. 7 ................................................................................................................

21. Geltender Mindestlohntarif: ............................................................................................................

22. Namen und Anschrift des Trägers der Sozialversicherung und der Betrieblichen Vorsorgekasse (BV-Kasse) des Dienstnehmers:…………………………………………………………………………………..

23. Besteht ein Anspruch auf eine vom Dienstgeber bereitgestellte Fortbildung: Ja – Nein1

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1) Nichtzutreffendes streichen

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