OGH vom 15.07.2003, 10ObS366/02z

Kopf

Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr. Bauer als Vorsitzenden, die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Dr. Fellinger und Dr. Schramm sowie die fachkundigen Laienrichter Dr. Erwin Blazek (aus dem Kreis der Arbeitgeber) und Rudolf Schallhofer (aus dem Kreis der Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Walter H*****, vertreten durch Dr. Christoph Wolf, Rechtsanwalt in Wien, gegen die beklagte Partei Vorarlberger Gebietskrankenkasse, 6850 Dornbirn, Jahngasse 4, vertreten durch Dr. Leonhard Romig, Rechtsanwalt in Wien, wegen Hauskrankenpflege, infolge Revisionen beider Parteien gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Innsbruck als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom 13. August 2002, GZ 25 Rs 72/02b-41, womit infolge Berufung der beklagten Partei das Urteil des Landesgerichtes Feldkirch als Arbeits- und Sozialgericht vom 22. Mai 2002, GZ 35 Cgs 148/00g-37, teilweise abgeändert wurde, in nichtöffentlicher Sitzung den Beschluss

gefasst:

Spruch

Der Oberste Gerichtshof stellt beim Verfassungsgerichtshof gemäß Art 89 Abs 2 B-VG den Antrag,

1. in § 29 der Satzung 1995 der Vorarlberger Gebietskrankenkasse, kundgemacht in der Amtlichen Verlautbarung Nr 73/1995, Soziale Sicherheit Nr 9/1995, und in § 29 der Satzung der Vorarlberger Gebietskrankenkasse 2000, kundgemacht in der Amtlichen Verlautbarung Nr 6/2001, Soziale Sicherheit Nr 1/2001, das Wort "saldierten",

2. in § 38 der Satzung 1995 in der Fassung der in der Amtlichen Verlautbarung Nr 31/2000, Soziale Sicherheit Nr 3/2000, kundgemachten

5. Änderung sowie in § 38 der Satzung 2000 jeweils die Wortfolge "- die medizinische Hauskrankenpflege (§ 151 ASVG),"

3. sowie die Z 4 im Anhang 7 der Satzung 1995 in der Fassung der in der Amtlichen Verlautbarung Nr 70/1997, Soziale Sicherheit Nr 5/1997, kundgemachten 2. Änderung der Satzung 1995 und die Z 4 im Anhang 7 der Satzung 2000 sowohl in der Stammfassung als auch in der in der Amtlichen Verlautbarung avsv Nr 22/2002 kundgemachten Fassung als gesetzwidrig aufzuheben.

Mit der Fortführung des Revisionsverfahrens wird gemäß § 57 Abs 3 VfGG bis zur Zustellung des Erkenntnisses des Verfassungsgerichtshofes inne gehalten.

Text

Begründung:

Der 1933 geborene Kläger erlitt am 25. August 1999 einen Fahrradunfall. Seither bestehen bei ihm eine komplette Querschnittlähmung unterhalb des Wirbelkörpers C 2/C 3, eine dauernde Atemlähmung, eine Lähmung aller vier Extremitäten sowie eine Blasen- und Mastdarmlähmung. Seither erfordert sein Zustand (auch) eine ständige apparative künstliche Beatmung.

Vom Unfallstag bis zum 22.10.1999 war er in stationärer Behandlung in Vorarlberger Krankenhäusern. An diesem Tag wurde er in eine deutsche Spezialklinik verlegt, wo er bis 8.12.2000 in Anstaltspflege war. Seit diesem Tag ist beim Kläger eine Anstaltspflege weder notwendig noch zweckmäßig. Seither wird er zu Hause betreut und gepflegt. Dabei sind folgende Tätigkeiten erforderlich:

Ab 8.12.2000 waren weder der Landesverband noch einer der Vorarlberger Hauskrankenpflegevereine in der Lage, eine medizinische Hauskrankenpflege - wie sie der Kläger seither benötigt - vorzunehmen. Es mangelte sowohl an den personellen Voraussetzungen als auch an den erforderlichen Geräten.

Mit Bescheid vom 9.5.2000 lehnte die beklagte Partei den Antrag des Klägers auf Gewährung der medizinischen Hauskrankenpflege aus dem Versicherungsfall vom 25.8.1999 ab, weil eine intensivmedizinische Anstaltspflege erforderlich sei und nicht mehr von medizinischer Hauskrankenpflege gesprochen werden könne.

Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger fristgerecht Klage mit dem Begehren, die beklagte Partei sei schuldig,

Dieses vom Kläger unbekämpft gebliebene Urteil wurde vom Berufungsgericht über Berufung der beklagten Partei dahin abgeändert, dass es auch das erste Eventualbegehren abwies und die beklagte Partei schuldig erkannte, die Kosten für die medizinische Hauskrankenpflege des Klägers zu übernehmen, und ihr auftrug, ab 8.12.2000 bis zur Erlassung des die Höhe der Leistung festsetzenden Bescheids eine vorläufige Zahlung von 8.000 EUR zu erbringen, und zwar die bis zur Zustellung des Berufungsurteils fälligen vorläufigen Zahlungen binnen 14 Tagen und die künftig fälligen Zahlungen jeweils monatlich im Nachhinein am Ersten des Folgemonats. Es übernahm die Feststellungen des Erstgerichts. Rechtlich vertrat es Folgendes: Die beklagte Partei ziehe nicht in Zweifel, dass beim Kläger der Versicherungsfall der Krankheit vorliege. Entsprechend den Ausführungen des Obersten Gerichtshofs in der Entscheidung 10 ObS 315/00x sei der Anspruch des Klägers auf medizinische Hauskrankenpflege im Sinn des § 151 Abs 1 ZPO zu bejahen. Der von der beklagten Partei mit dem Landesverband abgeschlossene Vertrag sei als Gesamtvertrag im Sinn des § 338 ASVG zu qualifizieren und grundsätzlich anwendbar. Betrachte man die Qualifikation der vertraglichen Leistungserbringer, den vertraglichen Leistungskatalog und die beim Kläger notwendigen Pflegeleistungen, so könne die Feststellung des Erstgerichts, wonach der Landesverband nicht in der Lage sei, eine medizinische Hauskrankenpflege, wie sie der Kläger benötige, vorzunehmen, nur so verstanden werden, dass es an personellen Voraussetzungen in dem Sinn mangle, als zuwenig ausreichend geschultes und qualifiziertes Pflegepersonal zur Verfügung gestanden sei. Die erforderlichen Geräte habe der Kläger ohnehin zur Verfügung gehabt. Dieser Vertrag sei daher Maßstab für einen allfälligen Kostenersatz. Die Regelung der Ziffer 4 des Anhangs 7 der Satzung der beklagten Partei beziehe sich nur auf Kostenerstattungen bei Fehlen einer gesamtvertraglichen Regelung. Diese Satzungsbestimmung sei daher nicht - auch nicht subsidiär - anwendbar. Gebe es in den Tarifen festgelegte Leistungen nicht, habe sich der Ersatz an vergleichbaren Pflichtleistungen zu orientieren. Die im genannten Vertrag festgelegten Leistungen seien als tariflich festgelegte Leistungen zu qualifizieren, die etwa gleichbedeutend mit jenen Leistungen seien, wie sie in den Honorarordnungen enthalten seien, die den Kostenersatz zwischen Vertragsärzten und Sozialversicherungsträgern regelten. Das erste Eventualbegehren sei auf betragsmäßigen Kostenersatz gerichtet. Dieser setze jedoch voraus, dass die Kosten vom Versicherten vorher bereits getragen worden seien. Da feststehe, dass die begehrten und zuerkannten Zahlungen nicht vom Kläger geleistet worden seien, sei das erste Eventualbegehren nicht berechtigt. Hingegen sei das zweite Eventualbegehren zulässig und berechtigt. Da es dem Grunde und der Höhe nach bestritten und im Ergebnis der Leistungsaufwand auf Grund des Tarifs im Vertrag der beklagten Partei mit dem Landesverband errechenbar sei, könne nach § 89 Abs 2 ASGG vorgegangen werden. Am vertraglichen Tarif werde sich die beklagte Partei zu orientieren haben, und zwar dem Umfang nach an jenen Leistungen, die als Leistungen der medizinischen Hauskrankenpflege ihrer Qualität nach in Frage kämen. Die Frequenz dieser Leistungen werde in einem weiteren Verfahren bei der beklagten Partei zu erheben und festzustellen sein. Die Höhe der aufgetragenen vorläufigen Zahlung orientiere sich an dem bislang von der beklagten Partei freiwillig erbrachten monatlichen Betrag von rund 110.000 S.

Gegen dieses Berufungsurteil richten sich die Revisionen beider Parteien wegen unrichtiger rechtlicher Beurteilung. Der Kläger beantragt die Abänderung der angefochtenen Entscheidung dahin, dass die beklagte Partei zur Übernahme der Kosten der medizinischen Hauskrankenpflege in Höhe von monatlich 18.531,57 EUR verurteilt, in eventu ihr aufgetragen werde, ab 8.12.2000 bis zur Erlassung des die Höhe der Leistung festsetzenden Bescheids eine vorläufige Zahlung von monatlich 18.531,57 EUR zu erbringen. Die beklagte Partei beantragt, das angefochtene Urteil im klageabweisenden Sinn abzuändern.

In den Revisionsbeantwortungen wird beantragt, der Revision der Gegenseite nicht Folge zu geben.

Rechtliche Beurteilung

Aus Anlass der zulässigen Revisionen hat der erkennende Senat Folgendes erwogen:

Es wird auch von der beklagten Partei im Hinblick auf die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs 10 ObS 315/00x = SSV-NF 15/57 die Richtigkeit der Rechtsansicht der Vorinstanzen ausdrücklich nicht mehr bestritten, wonach der Kläger ausgehend von den getroffenen Feststellungen nach den in der genannten Entscheidung ausführlich dargelegten allgemeinen Grundsätzen der Krankenbehandlung unter anderem Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege hat, da er einer Versorgung rund um die Uhr durch geschultes Pflegepersonal bedarf und eine stationäre Unterbringung in einer Krankenanstalt medizinisch kontraindiziert ist (vgl auch Mazal, Der Anspruch auf Krankenbehandlung bei chronischen Krankheiten am Beispiel der Behandlung beatmungspflichtiger Kranker, ZAS 2002, 33 ff) und die beklagte Partei dem Grunde nach schuldig ist, die Kosten der medizinischen Hauskrankenpflege des Klägers als Sachleistung zu ersetzen.

Das österreichische Krankenversicherungsrecht ist vom Sachleistungsprinzip geprägt. Die Sozialversicherungsträger haben sich darum zu bemühen, ein System zu schaffen, welches die Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen ermöglicht, ohne dass die Versicherten selbst zur Honorierung herangezogen werden müssen. So obliegt es den Krankenversicherungsträgern gemäß § 23 Abs 5 ASVG, für die Krankenbehandlung der Versicherten und ihrer Familienangehörigen ausreichend Vorsorge zu treffen. Nach der im Sechsten Teil des ASVG enthaltenen Bestimmung des § 338 Abs 1 ASVG werden die Beziehungen der Träger der Sozialversicherung zu den freiberuflich tätigen Ärzten, Gruppenpraxen, Dentisten, Hebammen, Apothekern, freiberuflich tätigen klinischen Psychologen, freiberuflich tätigen Psychotherapeuten, Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege gemäß § 151 erbringen, und anderen Vertragspartnern durch privatrechtliche Verträge geregelt. Durch diese Verträge ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen (§ 338 Abs 2 erster Satz ASVG). Schließlich ist auch in § 133 Abs 2 letzter Satz ASVG festgelegt, dass die Leistungen der Krankenbehandlung, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird (vgl § 130 Abs 3, § 131 Abs 1 und 3, § 131a, § 131b, § 132 ASVG), als Sachleistungen erbracht werden.

Auch bei der medizinischen Hauskrankenpflege steht die Sachleistungsgewährung im Vordergrund. Nach § 151 Abs 2 ASVG wird die medizinische Hauskrankenpflege durch Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege (§ 12 des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes, BGBl I Nr 108/1997) erbracht, die vom Krankenversicherungsträger beigestellt werden oder die mit dem Krankenversicherungsträger in einem Vertragsverhältnis im Sinne des Sechsten Teiles dieses Bundesgesetzes stehen oder die im Rahmen von Vertragseinrichtungen tätig sind, die medizinische Hauskrankenpflege betreiben. Nach § 151 Abs 3 ASVG kann die Tätigkeit der Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege nur auf ärztliche Anordnung erfolgen. Die Tätigkeit umfasst medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen, wie die Verabreichung von Injektionen, Sondenernährung, Dekubitusversorgung. Zur medizinischen Hauskrankenpflege gehören nicht die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung des Kranken. Hat der Anspruchsberechtigte nicht die Vertragspartner (§ 338 ASVG) oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) des Versicherungsträgers in Anspruch genommen, so gebührt ihm - nach der Regel des § 151 Abs 4 ASVG - Kostenersatz gemäß § 131 ASVG. Dessen Absatz 1 bestimmt, dass der Kostenersatz im Ausmaß von 80 vH des Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner des Versicherungsträgers von diesem aufzuwenden gewesen wäre, gebührt. Wird die Vergütung für die Tätigkeit des entsprechenden Vertragspartners nicht nach erbrachten Einzelleistungen bestimmt, hat die Satzung des Versicherungsträgers Pauschbeträge für die Kostenerstattung festzusetzen (§ 131 Abs 1 letzter Satz ASVG). Die Mitwirkung der Vertragsärzte im Bereich der medizinischen Hauskrankenpflege wurde in einer zwischen der österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossenen gesamtvertraglichen Vereinbarung geregelt (vgl Scholz, medizinische Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung, SozSi 1993, 380 ff). Dem Vertragsarzt gebühren danach ein pauschales Betreuungshonorar und die Abgeltung gewisser Sonderleistungen (zB für das Legen einer Ernährungssonde, chirurgische Intervention, Verbandswechsel). In Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung haben die Sozialversicherungsträger neben dieser Vereinbarung mit der Ärzteschaft auch in den Bundesländern Abmachungen mit jenen Organisationen geschlossen, die die im Zusammenhang mit der medizinischen Hauskrankenpflege benötigten pflegerischen Leistungen anbieten. Aufgrund dieser Verträge kommt es zu einer Direktverrechnung zwischen dem Krankenversicherungsträger und seinen Vertragspartnern (vgl ARD 4493/21/93 und 4364/10/92; Binder in Tomandl, SV-System 15. ErgLfg 232 [2.2.3.3.]). Ist der Krankenversicherungsträger nicht in der Lage, dem Versicherten die notwendigen Sachleistungen durch eigene oder Vertragserrichtungen der Krankenbehandlung zur Verfügung zu stellen, so tritt an deren Stelle die Erbringung von Geldleistungen (Kostenerstattung bzw Kostenzuschuss). Bei der Kostenerstattung bzw beim Kostenzuschuss hat der Versicherte die gewünschte Leistung selbst am Markt zu besorgen; die Sozialversicherung leistet dabei grundsätzlich keine Hilfestellung. Ihre Aufgabe beschränkt sich darauf, die vom Versicherten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsgütern aufgewendeten Kosten im Nachhinein bis zu einem gewissen Höchstbetrag zu erstatten (Schrammel, Die Durchsetzung von Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung in FS Tomandl [1998] 679 ff [680] ua; SSV-NF 10/114 ua).

Während die §§ 131 und 131a ASVG bestehende oder früher bestandende Vertragstarife voraussetzen, soll § 131b ASVG dort Anwendung finden, wo mit einer Berufsgruppe noch überhaupt keine Verträge existieren bzw existierten. Die Zuschussregelung des § 131b ASVG wurde mit der 50. ASVG-Novelle eingeführt, mit welcher auch die medizinische Hauskrankenpflege als Pflichtleistung im Sozialversicherungsrecht verankert wurde (§§ 117 Z 2, 144 Abs 1 und 3, 151 ASVG sowie Parallelbestimmungen in den übrigen Sozialversicherungsgesetzen). Nach § 131b ASVG betreffend Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen gilt dann, wenn andere Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung stehen, § 131a ASVG mit der Maßgabe, dass in jenen Fällen, in denen noch keine Verträge für den Bereich einer Berufsgruppe bestehen, der Versicherungsträger den Versicherten die in der Satzung festgesetzten Kostenzuschüsse zu leisten hat. Der Versicherungsträger hat das Ausmaß dieser Zuschüsse unter Bedachtnahme auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis des Versicherten festzusetzen. Damit trifft § 131b ASVG Vorsorge für die Fälle, in denen für den Bereich einer Berufsgruppe noch keine Verträge bestehen und keine derartigen Verträge zustande kommen. Diese Regelung eröffnet der Satzung die Möglichkeit, Kostenzuschüsse für den Versicherten unter Bedachtnahme auf dessen wirtschaftliches Bedürfnis bzw auf die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherungsträgers festzusetzen. Hinsichtlich der Höhe des Kostenzuschusses hat der Gesetzgeber damit keine Festlegung getroffen, sondern es der Verantwortung der Versicherungsträger überlassen, die entsprechende Höhe des Kostenzuschusses satzungsmäßig festzulegen (SSV-NF 12/104 mwN). Der Verfassungsgerichtshof hat diese Regelung als ausreichend determiniert erachtet; § 131b ASVG enthält daher keine formalgesetzliche Delegation. Nach Auffassung des Verfassungsgerichtshofes drückt sich in der "Bedachtnahmeformel" das für die Krankenbehandlung allgemein geltende Wirtschaftlichkeitsgebot aus. Die Satzung hat zu berücksichtigen, dass die finanziellen Ressourcen der Versichertengemeinschaft beschränkt sind, weil ein angemessenes Beitragsniveau beibehalten werden soll; die Satzung hat bei Festsetzung des Kostenzuschusses aber auch zu berücksichtigen, dass die Versicherten Anspruch auf eine ausreichende Versorgung mit Krankenbehandlungsleistungen haben (VfSlg 15.787; 13.133). Nach Auffassung des erkennenden Senats ist der Fall, dass zwar an sich Vertragspartner auf Grund von Verträgen (§ 338 ASVG) zur Erbringung der medizinischen Hauskrankenpflege zur Verfügung stehen, diese Leistung aber im konkreten Fall auf Grund in der Sphäre der Vertragspartner liegender Umstände tatsächlich nicht erbracht werden kann, dem in § 131b ASVG geregelten Fall gleichzuhalten, weil auch dann - wie im vorliegenden Fall - der Krankenversicherungsträger nicht in der Lage ist, dem Versicherten die notwendigen Sachleistungen durch Vertragspartner zur Verfügung zu stellen. Die maßgebenden Bestimmungen der Satzung 2000 der Vorarlberger Gebietskrankenkasse, kundgemacht in der Amtlichen Verlautbarung Nr 6/2001, Soziale Sicherheit Nr 1/2001, lauten wie folgt:

"Kostenerstattung für Leistungen,

die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind

sowie für medizinische Hauskrankenpflege

(§ 131 Abs 2 ASVG)

§ 29. Für die Kostenerstattung sind auf der saldierten Honorarnote

§ 38. Stehen Vertragspartner für