OGH vom 11.06.1996, 10ObS2163/96b
Kopf
Der Oberste Gerichtshof hat als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten des Obersten Gerichtshofes Dr.Kropfitsch als Vorsitzenden und die Hofräte des Obersten Gerichtshofes Dr.Bauer und Dr.Ehmayr sowie die fachkundigen Laienrichter Dr.Dietmar Strimitzer (Arbeitgeber), Dr.Peter Fischer (Arbeitnehmer) als weitere Richter in der Sozialrechtssache der klagenden Partei Dr.Anton F*****, Pensionist, ***** vertreten durch Dr.Herbert Hüttner, Rechtsanwalt in Graz, wider die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Josefstädterstraße 80, 1080 Wien, vertreten durch Dr.Hans Houska, Rechtsanwalt in Wien, wegen Kostenersatz, infolge Revision der klagenden Partei gegen das Urteil des Oberlandesgerichtes Graz als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen vom , GZ 8 Rs 9/96f-11, womit infolge Berufung der beklagten Partei das Urteil des Landesgerichtes für Zivilrechtssachen Graz als Arbeits- und Sozialgericht vom , GZ 32 Cgs 237/94f-16, abgeändert wurde, in nichtöffentlicher Sitzung den
Beschluß
gefaßt:
Spruch
Der Oberste Gerichtshof stellt beim Verfassungsgerichtshof gemäß § 89 Abs 2 B-VG den
Antrag,
gemäß Art 139 Abs 4 B-VG auszusprechen, daß Pkt 33 der am , und am beschlossenen, mit Erlässen des Bundesministers für soziale Verwaltung vom , und Zln 26.619/2-3/1976, 26.619/1-3/1977 und 26.619/2-3/1977 genehmigten Krankenordnung der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, kundgemacht in den Amtlichen Verlautbarungen - Soziale Sicherheit vom , der mit der am beschlossenen, mit Bescheid des Bundesministers für Arbeit und Soziales vom , Zl 26619/1-5/96 genehmigten 20.Änderung der Krankenordnung, kundgemacht in den Amtlichen Verlautbarungen - Soziale Sicherheit vom außer Kraft gesetzt wurde, gesetzwidrig war.
Text
Begründung:
Beim Kläger wurde im September 1994 eine Zahnsanierung im Unterkiefer vorgenommen. Auf Grund der zahnärztlichen Beratung entschloß sich der Kläger für einen fixen Zahnersatz. Es wurde ihm eine 15-stellige Brückenkonstruktion eingesetzt, die mit zwei Freiendgliedern für die beiden rechten unteren Mahlzähne und dem Ersatz der vier Frontzähne sowie dem Ersatz der beiden linken unteren Backenzähne und anschließenden Mahlzähne bis zum unteren Weisheitszahn reicht. Die Brücke ist in Aufbrennporzellantechnik hergestellt, die Frontzähne mit leichten Unregelmäßigkeiten entsprechend den oberen Frontzähnen gestaltet und im Bereich der Schneidekanten eingefärbt. Die Brücke macht im gesamten einen stabilen Eindruck und weist keine Lockerung auf. Die Okklusion (Zahnreihenschluß) und der Seitschub sind ausreichend. Die Brücke ist rechts auf den beiden Backenzähnen und dem anschließenden Eckzahn, links am Eckzahn und dem Weisheitszahn fixiert; letzterer ist auf Grund seines Zustandes für die Brückenkonstruktion durchaus verwendbar. Nach der derzeitigen Lehrmeinung aller Universitätskliniken Österreichs ist die beim Kläger eingegliederte Brückenkonstruktion insofern als riskant zu beurteilen, als einerseits im Bereich der beiden unteren devitalen Backenzähne keine gegossenen Aufbauten als Unterbau verwendet wurden, andererseits die zwei rechts nach hinten freitragenden und in voller Mahlzahnform gestalteten Brückenfreiendglieder als Schwachpunkt im Hinblick auf einen Abbruch entweder des aufgebrannten Porzellans oder aber der Gesamtkonstruktion gelten können. Es ist nach klinischer Lehrmeinung weiter riskant, den Weisheitszahn, wie im vorliegenden Fall als alleinigen hinteren Kronenpfeiler zu verwenden. Auch das Verhältnis der Wurzeloberfläche der Pfeilerzähne zur Wurzeloberfläche der ersetzten Zähne erscheint bedenklich. Die gewählte Kontruktion ist in plumper Form gefertigt und weist eine relativ hohe Stabilität auf, die Brückenpfeiler sind röntgenologisch einwandfrei, sodaß keine Gegenindikation besteht. Trotz der Vorbehalte der Lehrmeinung ergibt die praktische Erfahrung, daß bei entsprechender Stabilität des gegossenen metallischen Grundgerüstes einer Brücke auch 14 bis 15 stellige Konstruktionen die erwartete Haltbarkeitsdauer erreichen. Der Kläger verspürte weder bei der Anfertigung noch danach irgendwelche Beschwerden im Bereich der Brücke. Das Kauen ist völlig normal möglich, die Zahnfleischpflege ohne Probleme, der kosmetische Erfolg zufriedenstellend. Es ist anzunehmen, daß die Konstruktion beim Kläger eine Haltbarkeitsdauer von rund 6 bis 8 Jahren erreichen wird.
Die Gebißsanierung war beim Kläger medizinisch notwendig. Es wäre aber auch eine Lösung in Form eines abnehmbaren Zahnersatzes möglich gewesen.
Wäre eine abnehmbare Konstruktion gewählt worden, wären mit Sicherheit keine medizinischen oder statischen Bedenken vorgelegen, da eine solche Konstruktion jederzeit ergänzbar und austauschbar ist; dies ist jetzt nicht mehr möglich.
Mit Bescheid vom lehnte die beklagte Partei den Antrag des Klägers auf Ersatz der Kosten des Zahnersatzes mit der Begründung ab, daß die Brücke Anlaß zu statischen bzw medizinischen Bedenken gebe.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Klage mit dem Begehren, die beklagte Partei zu einer Ersatzleistung von 21.000 S zu verpflichten. Medizinische oder statische Bedenken bestünden nicht, die Brücke sei sehr massiv, und es sei eine Lebensdauer von 8 bis 10 Jahren zu erwarten. Da pro Zahn eine Ersatzleistung von zumindest 1.400 S erbracht werde, bestehe Anspruch zumindest auf einen Betrag von 21.000 S. Unabhängig von allfälligen Bedenken gegen die Porzellanbrücke habe die beklagte Partei jedoch gemäß § 69 Abs 2 iVm Abs 6 B-KUVG die Kosten der Beschaffung des unentbehrlichen Zahnersatzes in der Höhe des Betrages zu ersetzen, der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners aufzuwenden gewesen wäre; sie müsse daher jedenfalls für den Ersatz von 15 Zähnen a 1.000 S aufkommen, so daß das Begehren zumindest in dieser Höhe gerechtfertigt sei.
Die beklagte Partei beantragt die Abweisung der Klage. Die Brücke gebe zu statischen und medizinischen Bedenken Anlaß, überdies handle es sich um eine Freiendbrücke, so daß gemäß Pkt 33 Abs 2 der Krankenordnung der beklagten Partei Kosten hiefür nicht zu übernehmen seien.
Das Erstgericht gab dem Klagebegehren (abgesehen von der - unangefochten gebliebenen - Abweisung des Zinsenbegehrens) statt. Da die Brückenkonstruktion mit Risikofaktoren behaftet sei, komme eine Ersatzleistung nach Pkt 33 Abs 2 der Krankenordnung der beklagten Partei nicht in Frage. Die beklagte Partei sei jedoch gemäß § 69 Abs 2 B-KUVG verpflichtet, dem Kläger den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren, wobei im Fall der Inanspruchnahme eines Nichtvertragspartners der bei Inanspruchnahme eines Vertragspartners aufzuwendende Betrag gebühre. Unbestritten sei, daß die Gebißsanierung beim Kläger notwendig gewesen sei. Die beklagte Partei wäre jedenfalls verpflichtet gewesen, dem Kläger zu den Kosten eines abnehmbaren Zahnersatzes einen Zuschuß von 32.470 S zuzüglich 20 % Umsatzsteuer zu gewähren. Da das Klagebegehren in diesem Betrag Deckung finde, sei es in vollem Umfang berechtigt.
Das Berufungsgericht wies über Berufung der beklagten Partei das Klagebegehren ab. Gemäß § 69 Abs 2 B-KUVG habe die beklagte Partei nur den unentbehrlichen Zahnersatz zu gewähren, dementsprechend nur Leistungen zu erbringen, die zur Erreichung des angestrebten Zieles zweckmäßig seien. Dies sei bei Leistungen des Zahnersatzes dann der Fall, wenn sie geeignet seien, die durch das Fehlen von Zähnen beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beissens und Sprechens wiederherzustellen; es müsse sich um für diese Zwecke wirksame Maßnahmen handeln. Dies sei hier nicht der Fall, weil die Brückenkonstruktion im Unterkiefer des Klägers aus verschiedenen Gründen nicht dem von der herrschenden Lehre geforderten Standard entspreche und daher bedenklich und riskant sei. Ein Anspruch gemäß Pkt 33 der Krankenordnung scheide daher aus. Auf § 69 Abs 6 könne der Anspruch nicht gegründet werden, weil diese Bestimmung nur eine Regelung für den Fall der Inanspruchnahme eines Nichtvertragsarztes treffe, jedoch keinen eigenständigen Leistungsanspruch schaffe. Ein Bereicherungsanspruch scheide aus, weil Leistungen gegen den Versicherungsträger nur im Rahmen des sozialversicherungsrechtlichen Schuldverhältnisses geltend gemacht werden könnten.
Rechtliche Beurteilung
Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Berufungsgericht zugelassene Revision des Klägers aus dem Revisionsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, die angefochtene Entscheidung dahin abzuändern, daß das Urteil des Erstgerichtes wiederhergestellt werde. Die beklagte Partei beantragt, der Revision nicht Folge zu geben.
Die beklagte Partei hat sich zur Begründung ihres Antrages auf Abweisung der Klage auf die Bestimmung des § 33 der Krankenordnung berufen. Diese hatte folgenden Wortlaut:
33.
1.) Die BVA gewährt für die Kosten von vertraglich nicht sichergestellten, individuell angefertigten Zahnkronen, Stiftzähnen und Brücken je Einheit einen Zuschuß bis zur Höhe des im Anhang zur Krankenordnung angeführten Betrages, wenn die Erhaltung eines Zahnes mit gesunder oder sanierter Wurzel bzw die Wiederherstellung seiner Funktion durch andere konservierende Methoden nicht mehr möglich ist. Dieser Zuschuß wird bei neuerlicher Anfertigung von Zahnkronen, Stiftzähnen und Brücken frühestens nach Ablauf von vier Jahren geleistet.
2.) Weitere Voraussetzung für die Gewährung des Zuschusses ist die Beseitigung einer störenden Lücke durch den Stiftzahn; Zahnbrücken müssen einen für die Kauffunktion empfindlichen Zahnmangel beheben oder störende Lücken beseitigen. Bei entsprechender medizinischer Indikation schließt ein herausnehmbarer Zahnersatz im gleichen Kiefer die Gewährung des Zuschusses zu den Kosten einer Zahnbrücke nicht aus. Freiendbrücken im Seitenzahnbereich sowie Brücken, die zu statischen oder medizinischen Bedenken Anlaß geben, werden nicht vergütet.
Am wurde vom Vorstand der beklagten Partei die 20. Änderung der Krankenordnung beschlossen. In dem dabei nach Punkt 74 neu eingefügten Punkt 75 wird nunmehr bestimmt, daß ua Pkt 33 der Satzung auf Sachverhalte, die sich nach Ablauf des Tages der Kundmachung der 20. Änderung ereignen, nicht mehr anzuwenden ist. Die Kundmachung dieser vom Bundesminister für Arbeit und Soziales mit Bescheid vom genehmigten Änderung der Krankenordnung (bei dem im abschließenden Absatz der 20. Änderung der Krankenordnung verwendeten Ausdruck "Satzung" handelt es sich offensichtlich um ein Redaktionsversehen) erfolgte in den Amtlichen Verlautbarungen in der Zeitschrift "Soziale Sicherheit" vom (§ 455 Abs 1 ASVG).
Der dem Ersatzanspruch des Klägers zugrundeliegende Sachverhalt ereignete sich im September 1994 und damit vor Inkrafttreten der
20. Änderung der Krankenordnung. Die Bestimmungen des Pkt 33 sind bei Prüfung des Anspruches des Klägers auch anzuwenden. Einerseits wird durch Pkt 33 Abs 1 Krankenordnung im Zusammenhang mit dem Anhang zu dieser Regelung die Höhe des Zuschusses zu den genannten Zahnersatzleistungen festgelegt; anderseits legt Abs 2 grundsätzliche Voraussetzungen für den Leistungsanspruch fest und bestimmt überdies Leistungsausschlüsse für bestimmte Arten des Zahnersatzes. Es handelt sich damit um die Fragen, die den Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden.
Die Satzung der Versicherungsträger ist ihrer Struktur nach eine Verordnung (VfSlg 1798, 3219, 3709, 5422 ua); dasselbe gilt für die Krankenordnung der Versicherungsträger (VfGH V 1/59, SVSlg 9833). Dabei stellt sich Pkt 33 der Krankenordnung als Durchführungsbestimmung zu § 69 Abs 2 B-KUVG dar. Die Vorgangsweise des Erstgerichtes, das den Anspruch des Klägers nach Pkt 33 Abs 2 letzter Satz der Krankenordnung verneinte, die Berechtigung des Begehrens jedoch unmittelbar aus § 69 Abs 2 B-KUVG ableitete, ist daher verfehlt. Sind die Voraussetzungen für einen im Gesetz eingeräumten Anspruch in einer Verordnung näher determiniert bzw finden sich in dieser diesbezügliche Beschränkungen, so ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Solange eine wirksame Verordnung besteht, die einen Anspruch ausschließt, ist es unzulässig, unter Übergehung der Verordnung die die Grundlage der Verordnung bildenden gesetzlichen Bestimmungen als Anspruchsgrundlage heranzuziehen. Diese können zur Auslegung des Verordnungstextes (im Sinne einer gesetzeskonformen Interpretation dieser Rechtsgrundlage) herangezogen werden, grundsätzlich bildet jedoch die Verordnung die Entscheidungsgrundlage. Pkt 33 der Krankenordnung ist daher für die vorliegende Entscheidung präjudiziell.
Das Berufungsgericht hat, ohne diese Frage abschließend zu beantworten, Zweifel geäußert, ob die als Verordnungen anzusehenden Bestimmungen der Satzung bzw der Krankenordnung überhaupt eine gesetzliche Grundlage haben (Art 18 Abs 2 B-VG), weil - anders als im § 153 Abs 1 und 2 ASVG - § 69 B-KUVG zwar die Gewährung der Zahnbehandlung nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zuläßt, eine Regelungsbefugnis hinsichtlich des unentbehrlichen Zahnersatzes § 69 Abs 2 B-KUVG hingegen nicht entnommen werden könne. Dafür, daß sich die Satzungsermächtigung des § 69 Abs 1 B-KUVG auch auf Leistungen des Zahnersatzes bezieht, könnte allerdings sprechen, daß der Gesetzgeber den Zahnersatz der Zahnbehandlung nicht streng gegenüberstellt, sondern den Begriff der Zahnbehandlung offenbar als den weiteren ansieht, der auch den Zahnersatz umfaßt. So findet sich in § 69 Abs 5 und 6 B-KUVG nur der Begriff der Zahnbehandlung, wobei durch einen Klammerausdruck verdeutlicht wird, daß sich die Bestimmungen auch auf den Zahnersatz beziehen. In Abs 3 leg cit werden Zuzahlungen auch zu den Leistungen des Zahnersatzes vorgesehen, wobei hier, da das Gesetz diesbezüglich keine näheren Regelungen vorsieht, nur die Satzung als Regelungsinstrument in Frage kommen kann. Abgesehen davon können Leistungen der Zahnbehandlung bzw des Zahnersatzes nicht immer streng abgegrenzt werden, zumal jede Gewährung eines Zahnersatzes regelmäßig auch Behandlungsleistungen umfaßt.
Letztlich kann die Frage, ob die Ermächtigung des § 69 Abs 1 B-KUVG, nähere Regelungen im Weg der Satzung zu erlassen, auch auf Zahnersatzleistungen zu beziehen ist, nicht entschieden werden, weil die hier in Frage stehende Bestimmung nicht durch die Satzung getroffen wurde.
Gemäß § 158 B-KUVG gelten hinsichtlich der Satzung, Krankenordnung und Geschäftsordnungen der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter die Bestimmungen des Abschnittes VII des Achten Teiles des ASVG. Gemäß § 456 ASVG hat der Träger der Krankenversicherung eine Krankenordnung aufzustellen, die insbesondere die Pflichten der Versicherten und der Leistungsempfänger im Leistungsfalle, das Verfahren bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenversicherung und die Kontrolle der Kranken zu regeln hat. Demgegenüber wird in Pkt 33 der Krankenordnung nicht eine der genannten Angelegenheiten geregelt, sondern es wird darin festgelegt, für welche Leistungen des Zahnersatzes die beklagte Partei Zuschüsse leistet bzw welchen Erfordernissen der Zahnersatz entsprechen muß, damit hiefür eine Leistung der Krankenversicherung erbracht wird. Für eine solche Regelung fehlt aber die gesetzliche Grundlage im B-KUVG. Wenn auch das Wort "insbesondere" im § 456 ASVG zuläßt, daß in der Krankenordnung auch andere als die im Gesetz ausdrücklich angeführten Angelegenheiten geregelt werden, so muß es sich im Sinne einer verfassungskonformen Auslegung doch um den angeführten vergleichbare Angelegenheiten handeln, weil sonst § 456 ASVG wegen Undeterminiertheit ebenfalls verfassungswidrig wäre.
In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, daß der Verfassungsgerichtshof zu V 301, 302/91 die Bestimmung des § 12 Abs 3 der Kranken- ordnung der Sozialversicherungsanstalt der Bauern als gesetzwidrig aufgehoben hat, weil dort entgegen dem dem § 456 ASVG entsprechenden § 214 BSVG Regelungen über die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Zahnersatz enthalten waren.
Eine Auseinandersetzung mit der in den Amtlichen Verlautbarungen Soziale Sicherheit 12/95 kundgemachten geänderten Satzung der beklagten Partei, die nunmehr auch Bestimmungen über Zahnbehandlung und Zahnersatz (die sich zuvor in der Krankenordnung fanden) enthält, ist entbehrlich, weil die neue Satzung erst am in Kraft getreten ist und daher auf den vorliegenden Fall keine Anwendung zu finden hat.